Formulario de sospecha de reacciones adversas a medicamentos




Nombre:    
Apellido Paterno:    
Apellido Materno:    
Calle:    
Número:    
Colonia:    
Teléfono:    
Estado:    
Municipio:    
Seleccione el Estado
Correo:    
Fecha de nacimiento:     De click para seleccionar la fecha
Sexo:    
Estatura:    
Peso:    
DX:    
    

Inicio de la Reacción:     De click para seleccionar la fecha
    

Descripción de los eventos adversos:    
    

Consecuencia del evento:    
    

Nombre Generico:    
Lugar donde lo adquirio:    
Número de lote:    
Fecha de caducidad:     De click para seleccionar la fecha
Dosis:    
Vía de administración:    
Inicio de administración:     De click para seleccionar la fecha
Fin de administración:     De click para seleccionar la fecha
Motivo de prescripcion:    
Se retiro el medicamento:     Sí  No  
Desaparecio al retirar:     Sí  No  No se sabe  
Disminuyo la dosis:     Sí  No  Describa:   
Se cambio la terapia:     Sí  No  Describa:   
Reapareció reacción al readministrar:     Sí  No  No se sabe  
Persistio la reacción:     Sí  No  No se sabe  
Medicamentos que se estan administrando y de automedicación:

MEDICAMENTO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN INICIO TERMINO MOTIVO DE PRESCRIPCIÓN
     (Diagnósticos previos, cirugías, alergias, embarazo con la fecha de su última menstruación (día, mes, año))
Historia Médica Relevante    
Usted es: Paciente     Médico